Existe caminho jurídico para tutela de urgência em 24 a 72 horas. A jurisprudência do STJ e do TJSP protege o paciente com indicação médica formal. Análise inicial do seu caso pelo escritório Leoni & Marques Advogados.
Solicitar análise pelo WhatsAppA jurisprudência considera abusivas as recusas mais comuns quando há indicação médica formal. Se a sua situação se enquadra em uma destas, provavelmente há caminho jurídico:
Para urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (Lei 9.656/98, art. 35-C). Negativas por carência em situações graves costumam ser afastadas judicialmente.
Após a Lei 14.454/22, o rol da ANS passou a ser exemplificativo. Havendo indicação médica e evidência científica, a cobertura é obrigatória.
A Súmula 102 do TJSP é clara: havendo indicação médica, é abusiva a negativa sob esse fundamento, mesmo para técnicas mais novas.
A Resolução Normativa 424/2017 da ANS determina a cobertura de OPME quando é parte indispensável do procedimento coberto.
Quando o procedimento é coberto pelo plano, a operadora deve providenciar profissional habilitado — ou custear o escolhido em determinados casos.
Cirurgias reparadoras pós-bariátrica, pós-oncológicas e pós-acidente têm natureza reparadora, não estética. A negativa costuma ser considerada abusiva.
O caminho técnico da tutela de urgência foi consolidado pela jurisprudência. Cada etapa tem prazo curto porque a urgência médica exige.
Recebemos os documentos, laudos e a negativa formal do plano. Avaliamos o cenário jurídico e a viabilidade da tutela.
Etapa inicialElaboramos a petição inicial fundamentada na Lei 9.656/98, no CDC, nas Súmulas do TJSP e nos Temas do STJ, com pedido de tutela de urgência.
24 a 48 horasEm situações de urgência médica documentada, o juiz costuma apreciar o pedido em 24 a 72 horas, podendo determinar autorização imediata.
24 a 72 horasDeferida a liminar, a operadora é intimada para autorizar a cirurgia em prazo determinado, sob pena de multa diária (astreintes).
Após liminarA tese não é criativa nem oportunista. É jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e do TJSP.
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
"Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico."
"O plano deve cobrir tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia científica, ou recomendação da CONITEC, ou de órgãos internacionais de renome."
Consolidou a interpretação favorável ao paciente quanto à cobertura de tratamentos indicados por médico assistente, quando ausente alternativa terapêutica eficaz.
O STJ entende que a negativa indevida em situação de urgência ou que agrave sofrimento gera dano moral in re ipsa — não é preciso comprovar o sofrimento.
Para casos de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Após esse prazo, a cobertura é obrigatória.
O escritório atua em ações de tutela de urgência e mérito contra negativas de todas as modalidades cirúrgicas.
Cumpridos os critérios da Resolução CFM 2.131/2015 e havendo indicação médica, a negativa é considerada abusiva. Alta viabilidade jurídica.
Proteção máxima pela Súmula 95 do TJSP e Tema 1.069 do STJ. Inclui técnicas modernas e medicamentos associados de uso domiciliar.
Próteses, órteses e materiais especiais indicados pelo médico. A jurisprudência é altamente favorável ao paciente quando há justificativa técnica.
Inclui técnicas robóticas e minimamente invasivas. A operadora não pode impor alternativa quando o médico justifica a técnica escolhida.
Continuação do tratamento da obesidade. A jurisprudência do STJ reconhece a natureza reparadora e obriga a cobertura pelas operadoras.
Correção de mordida, apneia do sono, traumas faciais. Quando indicada por médico, tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Se reunir estes documentos antes do primeiro contato, a análise do seu caso pode começar imediatamente.
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Sócio do escritório desde 2009, com atuação em Direito à Saúde, Imobiliário e Condominial.
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